Nombre de Cliente:
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Monto:   Tipo de Pago:
Correo Electrónico: Número de Teléfono:
Información de Pago
Nombre del Tarjetahabiente:   Número de Tarjeta:
  • Visa
  • Mastercard
 
Fecha de Expiración: Mes Ano CVV:
 
Dirección donde recibe su Estado de Cuenta
Dirección 1: Ciudad:
Dirección 2: Pais:
Codigo Postal:    
No: 12040
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R.U.C.449644-1-431398 D.V.70    
RECIBIMOS DE Ofidepósitos Touchumen II, S.A FECHA Mar 26, 2012
B/. 2479.64    
EN PAGO DE CANCELA FAC # [INVOICE_NO]    
COBRADO EN Tarjeta de Credito [CARD] que termina en [LAST4]    
    POR: PAGO EN LINEA NUMERO DE AUTORIZACION: [AUTH]
     
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